Prof. Dr. Holló Gáborral, a Szemészeti Központ vezetőjével, glaukóma specialistájával már számos alkalommal beszélgettünk a hazánkban is népbetegségnek számító zöldhályog (glaukóma) típusairól, kezeléséről és kimeneteléről. A mostani beszélgetés egy speciális kezelési móddal foglalkozik, melyre hazánkban még nincsen széles körben mód, de megfelelő intézményekben már elérhető. Az exfoliatív glaukóma, amely a nyitott csarnokzugú glaukómák egyik hazánkban gyakori típusa, különösen magas szemnyomással járó betegség. Kezelése során sokszor mutatkoznak kezelés-választási, illetve beteg-együttműködési problémák, és célzott, alapos gondozás nélkül az átmeneti, látszólagos kezelési siker ellenére néhány év alatt jelentős, vissza nem fordítható állapotromlás alakulhat ki. Hogy e tekintetben korszerű ismeretekkel láthassuk el az érdeklődőket, érdemes összefoglalni magát a betegséget és ellátásának korszerű módozatait.

Mi az az exfoliatív glaukóma?

Az exfoliatív glaukóma az exfoliatív szindróma talaján kialakuló magas szemnyomással járó betegség. Az exfoliatív szindróma örökletes talajon fejlődik ki, a fiatalkori nagymértékű napfény behatás hatására. Mind a szemen, mind a test többi szövetében egy kóros fehérje képződését okozva károsít. Ez a kóros fehérje, mint a korszerű tudományból ma már tudjuk, számos össz-szervezeti problémát is gyakoribbá tesz (ilyen a kötőszöveti gyengeséggel járó időskori sérv kialakulása, a nőgyógyászati jellegű, kötőszöveti lazaság miatti műtétek szükségessége, a halláscsökkenés egyes formái valamint az össz-szervezeti trombózishajlam növekedése), de a fő eltérések a szemgolyó elülső részében alakulnak ki, ahová a napfény akadálytalanul bejut. Az exfoliatív szindróma hatására a szemlencsét tartó finom rostocskák károsodnak, emiatt a szemlencse illetve időskorban a sima szürkehályog műtéttel beültetett műlencse elmozdulhat. Ezen felül a csarnokvíz kivezetése is jelentősen károsodhat. A csarnokvíz biztosítja a szemen belüli nyomást, termelődése az úgynevezett hátsó szemcsarnokban történik, ami a szivárványhártya (írisz) mögötti terület a szemen. Az így termelődő folyadék a pupillán keresztül jut az úgynevezett elülső szemcsarnokba, ami a szivárványhártya elülső felszíne és az átlátszó szaruhártya hátsó felszíne közötti terület. Útja során táplálja a szemlencsét és a szem egyéb szöveteit, valamint oxigénnel látja el azokat. A csarnokvíz az elülső szemcsarnokból az átlátszó szaruhártya és a fehér ínhártya belső határán lévő finom szűrőrendszer szövetén keresztül távozik a szemből, és a szem felszínének vénás elvezetésével együtt jut be a vénás keringésbe. Exfoliatív glaukómában károsodik a finom szűrő szövet a kivezető rendszerben, és emellett a kötőszöveti gyengeség miatt maga a látóideg kötőszöveti rendszere is kevésbé ellenállóvá válik. Mindez abban nyilvánul meg, hogy a csökkent csarnokvíz elvezetés miatt a szemnyomás megemelkedik, a szemnyomás mértéke nagyon jelentősen ingadozik, amit a csökkent ellenálló képességű látóideg-belépés (papilla, látóidegfő) nem tud kompenzálni. Így a látóidegben az ott áthaladó idegrostok károsodnak, a hozzájuk tartozó idegsejtek pedig elpusztulnak a retinában, és a fényinformációt továbbító rendszer egészen az agykéregig terjedően vissza nem fordítható károsodást szenved el. Az exfoliatív glaukóma (sajnálatos módon) az esetek messze legnagyobb részében semmilyen szubjektív tünetet nem okoz mindaddig, amíg a látás károsodása el nem éri a központi éleslátás területét. Ilyen esetben azonban a látótér lényegében már elveszett, és a beteg csak a legutolsó előtti betegség stádiumban észleli, hogy a látásával valami baj van. Különösen nehézzé teszi a helyzetet az, hogy szemben a legtöbb egyéb zöldhályog típussal az exfoliatív glaukóma lehet egyszemes betegség is, noha a kóros fehérje a teljes szervezetben és az egészségesnek tűnő másik szemben is jelen van. Azt, hogy mi alakítja a tünetmentes exfoliatív szindrómát exfoliatív glaukómává egyik vagy mindkét szemen, még teljes egészében nem látja át a tudomány. A gyakorlati jelentőséget azonban hangsúlyozni kell. A jól látó szem, mely az adott időpillanatban még nem exfoliatív glaukómás, szép lassan átveszi a látási információk továbbítását az egyre betegebb másik szemtől, így a beteg önmaga csak egészen késői stádiumban vagy pedig véletlenül szerez tudomást arról, hogy egyik szemén a hasznos látás szinte már el is veszett. Kivételt csak az jelent, ha a beteg egészségtudatos, és mint minden felnőtt ember, 40 éves kora után rendszeres, jó minőségű, néhány évente elvégzett szemorvosi vizsgálatra jelentkezik.

Hogyan kezeljük az exfoliatív glaukómát?

Az exfoliatív glaukómában a már kialakult károsodás vissza nem fordítható. Annyi idegsejttel és idegrosttal rendelkezik a jövőre nézve a beteg szem, amennyi a betegség kezelésbe vételének pillanatában még megvan. Ezért nem lehet eléggé hangsúlyozni a korai, panaszmentes szemorvosi vizsgálat szűrő jellegének fontosságát. Ha azonban exfoliatív szindrómát észlelünk emelkedett szemnyomás mellett, vagy már kialakult enyhébb vagy súlyosabb exfoliatív glaukómát találunk (ez utóbbiban nem csupán a szemnyomás emelkedett, de a látóideg is károsodott), a szemnyomást nagyon jelentősen csökkenteni kell. Ez nem könnyű feladat, lényegesen nehezebb, mint a másik gyakori nyitott csarnokzugú betegségben, az elsődleges nyitott csarnokzugú glaukómában. A hagyományos és Magyarországon jelenleg is jellemzően alkalmazott kezelés egy vagy több szemcsepp adása az exfoliatív glaukómás szembe vagy szemekbe. Azonban számos szemcsepp cseppentése nem könnyű, az életminőséget rontja, és mivel a betegek legnagyobb része idős személy (60 évesnél idősebb), a tartósan sikeres szemcseppentés nem valósul meg hosszútávon. Szemcseppet cseppenteni nem egyszerű. Technikai értelemben sokkal nehezebb, mint tablettát bevenni. Nem pusztán a cseppentés elfelejtése okozhat elégtelen kezelést, hanem a lelkiismeretesen végzett, de technikailag hibás szemcseppentés, melyben a hatóanyag nem jut be, vagy nem jut be megfelelően a szemrésbe. A nemzetközi fejlett világban ma már nem szemcsepp kezeléssel tartjuk egyensúlyban az exfoliatív glaukómát. Az egyéb nyitott csarnokzugú glaukómákban is kifejezetten hatékony, de az exfoliatív glaukómában különösen eredményes szelektív lézer trabekuloplasztika (SLT) ma már első választandó kezelési mód. Erre bizonyítékon alapuló klinikai vizsgálatok adnak egyértelmű hátteret.

Mi a szelektív lézer trabekuloplasztika?

A szelektív lézer trabekuloplasztika (SLT) egy viszonylag új, de ma már korszerű standardnak tekinthető ambuláns, nem fájdalmas, az életminőséget meg nem rontó, tartós utókezelést nem igénylő lézerkezelés, mely szükség esetén ismételhető. A használt lézer azért szelektív, mert nem roncsol, nem hegesít, nem vág, hanem a csarnokvíz kivezető rendszerben helyet foglaló sejtek anyagcseréjét befolyásolja. A kivezető rendszer, mely az átlátszó szaruhártya és a fehér ínhártya belső határán helyezkedik el, nem csupán mechanikai szűrőrendszer. Ott aktív sejtek foglalnak helyet, melyek hasonlóan más szövetekhez sejtközötti állományt (ilyen például a csont, a porc és a vérplazma) termelnek. A sejtek a csarnokvíz elvezető szűrőrendszerben termelik és lebontják a csarnokvíz kivezetését biztosító sejtközötti állományt, ami fehérje és cukorszerű anyagok láncolatait tartalmazó anyag. Mint mondtam, a csarnokvíz elvezető rendszer sejtközötti állománya nem állandó, hanem folyamatos termelésben és lebontásban van. Szelektív lézer trabekuloplasztika kezelés után a sejtek anyagcseréje megváltozik. Szemben a kóros, a folyadékot kevéssé átengedő tömör sejtközötti állománnyal, melyet eddig termeltek, az újonnan termelődő sejtközötti állomány a folyadék számára sokkal inkább átjárható lesz. Ez a szemnyomás nagyon jelentős lecsökkenését eredményezi, és akár önmagában, akár naponta egyszer cseppentett nyomáscsökkentő szemcseppel együtt tartósan biztosíthatja a szemnyomás olyan alacsony szintjét, ami a glaukóma jelentős romlását megelőzi. A nemzetközi gyakorlat és saját, magyar népességben szerzett gyakorlatom igazolja a fenti bizonyítékon alapuló megállapításokat: a szemnyomás exfoliatív glaukómában nagyon hamar és nagyon jelentősen csökken szelektív lézer trabekuloplasztika után. Természetesen vannak  súlyos esetek is, melyek ma is műtéti ellátást igényelnek. Ezek azonban nem képviselnek nagy arányt a hazai népességben. Fontos tudnunk tehát, hogy nem napi négy-ötszöri különböző, a szem felszínének szárazságát fokozó szemcseppek együttes alkalmazása a megoldás (ami rendszerint nem is eredményez kellően alacsony szemnyomást), hanem a korszerű ellátás szelektív lézer trabekuloplasztikával kezdődik, melyhez átmeneti ideig napi egyszer cseppentendő szemcsepp kiegészítést lehet adni. Fontos megérteni, hogy a szelektív lézer trabekuloplasztika teljes hatásának kialakulásáig általában néhány hét szükséges, ugyanis a sejtközötti állomány átépülése nem mindig gyors. Ez az, amiért átmeneti szemnyomást csökkentő cseppkezelés az esetek egy részében indokolt.

Összefoglalva tehát – mondja Prof. Dr. Holló Gábor, a Szemészeti Központ vezetője, glaukóma specialistája, az új, de semmiképpen sem kísérleti vagy bizonyítatlan szelektív lézer trabekuloplasztika kezelési eljárással ma már a különösen kockázatos, jellemzően gyorsan romló exfoliatív glaukóma esetek legnagyobb része is a jó életminőség megtartása mellett tartósan egyensúlyban tartható. Nem lehet azonban eléggé hangsúlyozni, hogy ez a kezelés nem csodaszer: ha a beteg szűrésre, korrekt szemorvosi vizsgálatra panaszmentesen jelentkezik, betegségét sokkal korábbi stádiumban észlelhetjük, mint a panaszok megjelenésekor. Korai károsodás mellett alkalmazva ugyanaz a kezelés sokkal jobb látást biztosít hosszútávon, mint előrehaladott betegségben alkalmazva.

Forrás: Szemészeti Központ (www.szemeszetikozpont.hu)